상피내암보험금
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"암 진단 받아도 보험금 못 줘"…이상한 보험 약관
【 앵커멘트 】
병원에서 방광암 진단을 받아, 보험사에 암보험금을 신청했는데 거부당했습니다.
보험 약관에 따른 조치라고 하는데, 암보험 가입자는 답답하기만 합니다.
배준우 기자입니다.
【 기자 】
50대 임 모 씨는 두 달 전 소변에서 피가 나와 병원을 찾았습니다.
방광에서 종양이 발견됐고 방광암 진단을 받았는데, 보험사는 보험금 지급을 거부했습니다.
▶ 인터뷰 : 임 모 씨 / 피보험자
- "(보험사는) 침투가 안 됐다는 이유 하나만으로 이건 암이 아니다, 수술을 집도한 선생님의 소견은 무시하고…."
보험사 약관에 따르면,임 씨의 경우 종양이 점막 아래까지 침투하지 않은 비침윤성 방광암이라, 질병 분류상 암에 해당하지 않는다는 것입니다.
▶ 인터뷰(☎) : 보험사 관계자
- "보험 약관이라는 게요. 보험금을 지급할 땐 질병 코드로 하게 돼 있습니다. 그 근거 자료가 주치의의 소견이 아니고 과학적 근거가 있는 검사 결과예요."
담당 의사는 임 씨가 걸린 방광암이 악성이라며, 치료를 하더라도 재발할 가능성이 크다고 우려하고 있습니다.
▶ 인터뷰 : 박재영 / 고대안산병원 비뇨기과 교수 (임 씨 주치의)
- "비침윤성 방광암이라고 해도 악성도가 높은 경우에는 재발도 하고 진행도 되기 때문에…. 암이 아니라면 (치료를) 권고하지 않겠죠."
까다로운 약관 때문에암에 걸려도 지급이 거부된 보험금은 지난 5년간 7천억 원이 넘습니다.
일반인은 이해하기 어려운 약관을 핑계로 보험사가 보험금 지급을 거부하면서, 암환자들은 치료비 부담에 고통받고 있습니다.
MBN뉴스 배준우입니다. [ wook21@mbn.co.kr ]
영상취재 : 윤남석 VJ
영상편집 : 이우주
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@travelerparis9037 : 제 아내가 의료사고로 확정판결문을 받고 재해로 통원치료비를 받아오던 중, 이번에 통원치료비를 청구하니 손해사정사가 재해가 아닌 질병으로 보험사에 보고하겠다고 하여 아내와 제가 재해다. 확정판결문을 보험사에서 보관하고 있는데 무슨 짓이냐고 항의 하였지만 질병으로 지급거부를 당했습니다. 그래서 법류자문결과, 의료자문결과, 지급거부 사유 일체를 서면으로 집으로 보내달라고 하였지만 보내지도 않고 보냈다고 거짓말을 하여 증거를 확보해놓고 금감원에 민원을 넣었습니다. 저는 화가나서 2016년도에 제 아내에게 찾아와서 금번에만 지급하고 다음에는 지급하지 않는다며 소송해서 패소하면 보험사기가 되면 손해니 확약서를 쓰라고 해서 확약서에 집사람이 서명한 사실이 있어, 이것도 같이 금감원에 민원을 넣었습니다. 하는 짓이 더러워서 못받은거 다 받아내려구요. 제가 경찰서, 시청 공무원 생활 13년 하면서 행정처분을 주로하던 공무원 출신이라 법검토하는건 빠삭한데도 금감원에서는 법을 검토해보니 전화로 지급거부를 알려서 처벌을 못한다는 답변을 하더군요. 어처구니가 없더군요. 전화로 지급거부 당한걸 서면 근거서류를 달라는데 그걸 안줘도 처벌 못한다네요. 그래서 제가 법조항을 찾아보니 손해사정사가 고의로 진실을 숨기고 손해사정을 하면 형사처벌을 받는 규정이 있더군요. 그래서 보험사에 피보험자로부터 알게된 정보(기존에 재해로 받아오던 사람이고 법원판결문도 보험사에서 보관 중인 사실)를 고의적으로 숨겨서 지급거부로 보고한 사항은 고발 조항을 적용시켜주고, 등기를 보내지도 않고 보냈다고 거짓말로 민원을 못넣도록 지연 시킨건 행정처분 조항을 적용시켜주고, 2016년도에 보험금 지급을 조건으로 확약서를 쓴것도 행정처분 조항을 적용시켜서 민원을 넣었네요. 제가 화가난 것은 제도 공무원 출신이고 집사람도 현직 공무원입니다. 이런데도 배째라 식으로 보험금을 지급을 거부하는데 일반 시민들은 거부 당하면 못받고 그냥 끝나는 것이죠. 그래서 이번에 민원이 종결되면 시간순서별로 정리를 하여 보험사와 금감원이 한통속이라는 것을 언론사에 제보하고, 금감원, 청와대 민정수석실, 보건복지위 국회의원들, 적폐청산위원회에 보낼 것입니다. 공익을 위해서 이렇게 해야된다는 것을 알게 되었습니다. 금감원이 민원인의 신고 내용을 묵살하고 답변을 하지 않는 부분도 있고, 제대로 확인도 안하고 보험사의 거짓말 주장을 받아들여서 편을 들고, 법에 있는 처벌 규정도 적용하지 않는 현실에 일반 시민들은 보험금 받으려다가 지쳐서 포기할 것이란 생각이 드네요. 보험사와 금감원이 하는 짓은 확실히 처벌 해줘야 합니다. 제가 그거 하겠습니다. 아내는 뇌손상이 커서 반신 장애인이 되었고 그 의료사고도 6년간 재판해서 이겼습니다. 그때 재판할때의 고통이 비하면 아무것도 아니니 보험사와 확실히 싸워주겠습니다.
@user-wi2gl7il4j : 애초에 암치료 자체가 수명을 더깍아먹는 행위라 의사들도 확진 아닌이상 치료 받으라고 안하는데.. 너무하네
@user-gw8zp2cg4z : 보험사는교모하게 피해가고 보험금주지않으려해요
@user-nc9kt9mh1k : 보험사들 싹다 철퇴내리고 몰수해야댐
@user-od1qs4mw8u : 악성암이라고 확정 나오면
무조건 주는게 맞는거지 골 때리네
이래서 어디 보멈들겠어 ?
제자리암 D00, D01 보험금 소액암 아닌 일반암 진단비 받을 수 있을까요?
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제자리암은 과거에는 상피내암이라 칭했었으며,
단어 그대로 상피라는 자리에 머물러 있는 암을 말합니다.
주변 조직으로 침윤이나, 다른 장기로 전이가 일어나지 않은 상태이며,
그렇기 때문에 악성종양이 아닌 그 아래 단계인 제자리암으로 분류합니다.
제자리암에 대한 조직검사 결과에는,
고등급 이형성증을 뜻하는 high grade dysplasia(adenoma) 또는,
제자리선암(샘암)종을 뜻하는 adenocarcinoma, in situ(pTis) 결과가 기재됩니다.
이 중 in situ, pTis 는 제자리암을 뜻하며,
진단명에 대한 질병분류코드는 제자리암 또는 경계성종양을 뜻하는 D로 시작하는 코드(D00, D01)가 부여됩니다.
이와 같은 진단을 받은 후 보험회사에 보험금을 청구하면,
보험회사는 피보험자의 진단명과 진단코드, 조직검사 결과지 모두 제자리암에 해당하는 결과이므로 당연하게 제자리암 진단비를 지급하게 되고,
피보험자 또한 본인의 진단이 제자리암이라 인지하였기 때문에 별다른 문제 없이 보험금이 정상 지급 되었다 판단합니다.
하지만, 악성종양에 해당하는 C로 시작하는 진단코드가 가능한 상태임에도,
제자리암 D코드가 진단되는 상황이 생각보다 자주 발생합니다.
in situ, pTis 라는 결과가 있다 하더라도 병리학적 구조상 악성에 해당하는 경우도 있습니다.
종양의 침윤 정도가 점막고유층(lamina propria)까지 침범하였다면, 해당내용에 대한 국제 및 국내 기준과 판례에 따라 악성종양으로 인정받을 수 있는 사례가 있으며,
피보험자가 가입한 보험상품의 가입시기와 약관에 따라 충분히 일반암 진단비를 받을 수 있는 경우가 존재합니다.
그러나, 보험회사는 이와 같은 내용을 인지하고 있을지라도 진단명과 진단코드에 근거하여 악성종양이 아니므로 일반암 진단비 지급을 거절하고,
더 나아가, 악성종양에 해당하는 C코드로 진단코드가 부여되었음에도 악성종양으로 인정하지 않아 소액암 진단비만 지급받게 되는 상황이 발생하기도 합니다.
이러한 분쟁에서 악성종양으로 인정받을 수 있는 기준에 대하여 일반 보험소비자가 관련 자료와 근거를 확보하고,
대기업인 보험회사에 해당내용을 주장하여 악성종양으로 인정 받기에는 수많은 어려움이 따릅니다.
그렇기 때문에 제자리암 보험금 분쟁에 보다 현명한 대처를 위해서는 전문가의 도움이 필요합니다.
보험보상컨설팅은 제자리암 보험금 분쟁 해결에 있어 수많은 해결 사례와 자료를 확보하고 있습니다.
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결장의 점막내 제자리암종 D01.0 | 일반암 진단비로 암보험금 지급받기(대장, 직장, 점막내암 D01, 상피내암)
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라온손해사정 블로그에 오시면 다양한 성공사례를 확인할 수 있습니다.
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결장의 점막내 제자리암종 D01.0 | 일반암 진단비로 암보험금 지급받기(점막내암 D01, 상피내암)
오늘은 대장내시경 검사에서 용종이 확인되어 점막하박리술을 시행받고, 결장의 점막내 제자리암종(D01.0)으로 진단서가 발행됨에 따라 제자리암 진단비 및 수술비를 지급받았으나 재심사를 통하여 일반암 진단비 및 수술비 차액을 지급 받은 사례를 소개하여 드리겠습니다.
대전에 거주하는 A는 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 이를 제거하는 시술을 받았습니다.
수술 이후에 담당 의사는 “결장의 점막내 제자리암종(질병분류기호 D010)”으로 기재된 진단서를 발행하였고, A는 위 진단서를 제출하고 제자리암 진단비 및 수술비를 지급받았습니다.
한편 A는 인터넷에서 “결장의 제자리암종(질병분류 D010)”으로 진단서가 발행되어도 일반암 진단비를 지급받는 경우가 있다는 글을 보게 되었습니다.
A는 블로그의 사례가 자신과 비슷하다고 판단하고 라온손사에게 상담 전화를 하게 되었습니다.
라온손사는 A로부터 조직검사 결과지를 비롯하여 의무기록과 보험증권 등을 건네받아서 면밀하게 검토하였습니다.
A의 조직검사결과는 “Intramucosal carcinoma in situ”로 보고되어 있었습니다.
한편 “Intramucosal carcinoma”은 점막내암을 의미하고, “in situ”는 암종이 제자리에 있다는 것을 의미합니다. 이러한 이유로 A의 담당 의사는 결장의 점막내 제자리암종(D01.0)으로 기재된 진단서를 발행하였던 것으로 보입니다.
그런데 “Intramucosal carcinoma”은 점막내암으로 분류되므로, “in situ”라고 하더라도 일반암으로 진단되어야 하는 경우가 있습니다.
보상 실무에서 대부분의 담당자들은 진단서의 질병분류에 따라 암진단비를 지급하기 때문에 제자리암(D01.0)으로 기재된 진단서가 제출되면, 담당자가 조직병리보고서의 내용까지 검토해서 일반암 진단비로 지급하는 것을 기대하기 어렵습니다.
한편 병리학적 기준에 따르면, 대장에서 발견되는 선암종은 종양의 침윤 깊이에 따라 질병분류를 다르게 부여하고 있는데, 이러한 임상 기준과 보험금을 지급하는 암의 진단 기준이 서로 일치하지 않아서 A의 경우와 같은 불이익을 받는 경우가 발생하게 됩니다.
A의 경우에도 제거된 선암종이 점막의 기저막 아래로 침윤되었다는 내용이 조직병리보고서에 분명하게 기재되어 있었습니다. 그렇다면 제자리암이 아니라 일반암으로 충분히 판단할 수 있는 내용으로 보이는데, 담당 의사가 TNM병기를 기준으로 제자리암종(D010)으로 진단서를 발행함에 따라 A가 암진단비를 제대로 지급받지 못한 것으로 보입니다.
이에 라온손사는 비록 진단서가 제자리암에 해당하는 질병분류 D01.0으로 발행되었지만, 약관에서 정하고 있는 암의 진단확정 기준에 따르면 일반암으로 진단비가 지급되어야 한다는 내용의 손해사정서를 준비하였습니다.
아울러 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등을 참고자료로 첨부하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.
재심사 요청서가 제출되자 보상 담당자는 의료심의를 거쳐서 진단비 추가 지급 여부를 판단하겠다고 안내하였습니다.
그리고 재심사 요청일로부터 1주일이 지나기 전에 보험사는 A에게 일반암 진단비 및 수술비 차액을 모두 지급하였습니다.
라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.
여러분도 비슷한 경험을 하셨다면, 반드시 보험 전문가와 상담하시기 바랍니다.
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감사합니다.
다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.
@user-tz7im2jx7u : 너무 유익한 강의입니다.
감사합니당^^
@user-kh4xy3du6s : 선생님 건강검진에서 대장암 검사중 조직검사에서 용종과 선종이 있어서 떼어냈어요
병명 코드는 모르겠고...
조직검사결과: 저등급 이형성 동반 관상선종... 으로 기재되어 있어요..
이런경우는 보험금(경계성 종양이나 제 자리암에)
지급이 되지 않는가요?
병원가서 병명코드를 알아봐야 할까요?
【 앵커멘트 】
병원에서 방광암 진단을 받아, 보험사에 암보험금을 신청했는데 거부당했습니다.
보험 약관에 따른 조치라고 하는데, 암보험 가입자는 답답하기만 합니다.
배준우 기자입니다.
【 기자 】
50대 임 모 씨는 두 달 전 소변에서 피가 나와 병원을 찾았습니다.
방광에서 종양이 발견됐고 방광암 진단을 받았는데, 보험사는 보험금 지급을 거부했습니다.
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- "(보험사는) 침투가 안 됐다는 이유 하나만으로 이건 암이 아니다, 수술을 집도한 선생님의 소견은 무시하고…."
보험사 약관에 따르면,임 씨의 경우 종양이 점막 아래까지 침투하지 않은 비침윤성 방광암이라, 질병 분류상 암에 해당하지 않는다는 것입니다.
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- "보험 약관이라는 게요. 보험금을 지급할 땐 질병 코드로 하게 돼 있습니다. 그 근거 자료가 주치의의 소견이 아니고 과학적 근거가 있는 검사 결과예요."
담당 의사는 임 씨가 걸린 방광암이 악성이라며, 치료를 하더라도 재발할 가능성이 크다고 우려하고 있습니다.
▶ 인터뷰 : 박재영 / 고대안산병원 비뇨기과 교수 (임 씨 주치의)
- "비침윤성 방광암이라고 해도 악성도가 높은 경우에는 재발도 하고 진행도 되기 때문에…. 암이 아니라면 (치료를) 권고하지 않겠죠."
까다로운 약관 때문에암에 걸려도 지급이 거부된 보험금은 지난 5년간 7천억 원이 넘습니다.
일반인은 이해하기 어려운 약관을 핑계로 보험사가 보험금 지급을 거부하면서, 암환자들은 치료비 부담에 고통받고 있습니다.
MBN뉴스 배준우입니다. [ wook21@mbn.co.kr ]
영상취재 : 윤남석 VJ
영상편집 : 이우주
☞ MBN 유튜브 구독하기 ☞ https://goo.gl/6ZsJGT
MBN 유튜브 커뮤니티https://www.youtube.com/user/mbn/community?disable_polymer=1
@travelerparis9037 : 제 아내가 의료사고로 확정판결문을 받고 재해로 통원치료비를 받아오던 중, 이번에 통원치료비를 청구하니 손해사정사가 재해가 아닌 질병으로 보험사에 보고하겠다고 하여 아내와 제가 재해다. 확정판결문을 보험사에서 보관하고 있는데 무슨 짓이냐고 항의 하였지만 질병으로 지급거부를 당했습니다. 그래서 법류자문결과, 의료자문결과, 지급거부 사유 일체를 서면으로 집으로 보내달라고 하였지만 보내지도 않고 보냈다고 거짓말을 하여 증거를 확보해놓고 금감원에 민원을 넣었습니다. 저는 화가나서 2016년도에 제 아내에게 찾아와서 금번에만 지급하고 다음에는 지급하지 않는다며 소송해서 패소하면 보험사기가 되면 손해니 확약서를 쓰라고 해서 확약서에 집사람이 서명한 사실이 있어, 이것도 같이 금감원에 민원을 넣었습니다. 하는 짓이 더러워서 못받은거 다 받아내려구요. 제가 경찰서, 시청 공무원 생활 13년 하면서 행정처분을 주로하던 공무원 출신이라 법검토하는건 빠삭한데도 금감원에서는 법을 검토해보니 전화로 지급거부를 알려서 처벌을 못한다는 답변을 하더군요. 어처구니가 없더군요. 전화로 지급거부 당한걸 서면 근거서류를 달라는데 그걸 안줘도 처벌 못한다네요. 그래서 제가 법조항을 찾아보니 손해사정사가 고의로 진실을 숨기고 손해사정을 하면 형사처벌을 받는 규정이 있더군요. 그래서 보험사에 피보험자로부터 알게된 정보(기존에 재해로 받아오던 사람이고 법원판결문도 보험사에서 보관 중인 사실)를 고의적으로 숨겨서 지급거부로 보고한 사항은 고발 조항을 적용시켜주고, 등기를 보내지도 않고 보냈다고 거짓말로 민원을 못넣도록 지연 시킨건 행정처분 조항을 적용시켜주고, 2016년도에 보험금 지급을 조건으로 확약서를 쓴것도 행정처분 조항을 적용시켜서 민원을 넣었네요. 제가 화가난 것은 제도 공무원 출신이고 집사람도 현직 공무원입니다. 이런데도 배째라 식으로 보험금을 지급을 거부하는데 일반 시민들은 거부 당하면 못받고 그냥 끝나는 것이죠. 그래서 이번에 민원이 종결되면 시간순서별로 정리를 하여 보험사와 금감원이 한통속이라는 것을 언론사에 제보하고, 금감원, 청와대 민정수석실, 보건복지위 국회의원들, 적폐청산위원회에 보낼 것입니다. 공익을 위해서 이렇게 해야된다는 것을 알게 되었습니다. 금감원이 민원인의 신고 내용을 묵살하고 답변을 하지 않는 부분도 있고, 제대로 확인도 안하고 보험사의 거짓말 주장을 받아들여서 편을 들고, 법에 있는 처벌 규정도 적용하지 않는 현실에 일반 시민들은 보험금 받으려다가 지쳐서 포기할 것이란 생각이 드네요. 보험사와 금감원이 하는 짓은 확실히 처벌 해줘야 합니다. 제가 그거 하겠습니다. 아내는 뇌손상이 커서 반신 장애인이 되었고 그 의료사고도 6년간 재판해서 이겼습니다. 그때 재판할때의 고통이 비하면 아무것도 아니니 보험사와 확실히 싸워주겠습니다.
@user-wi2gl7il4j : 애초에 암치료 자체가 수명을 더깍아먹는 행위라 의사들도 확진 아닌이상 치료 받으라고 안하는데.. 너무하네
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무조건 주는게 맞는거지 골 때리네
이래서 어디 보멈들겠어 ?
제자리암 D00, D01 보험금 소액암 아닌 일반암 진단비 받을 수 있을까요?
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제자리암은 과거에는 상피내암이라 칭했었으며,
단어 그대로 상피라는 자리에 머물러 있는 암을 말합니다.
주변 조직으로 침윤이나, 다른 장기로 전이가 일어나지 않은 상태이며,
그렇기 때문에 악성종양이 아닌 그 아래 단계인 제자리암으로 분류합니다.
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제자리선암(샘암)종을 뜻하는 adenocarcinoma, in situ(pTis) 결과가 기재됩니다.
이 중 in situ, pTis 는 제자리암을 뜻하며,
진단명에 대한 질병분류코드는 제자리암 또는 경계성종양을 뜻하는 D로 시작하는 코드(D00, D01)가 부여됩니다.
이와 같은 진단을 받은 후 보험회사에 보험금을 청구하면,
보험회사는 피보험자의 진단명과 진단코드, 조직검사 결과지 모두 제자리암에 해당하는 결과이므로 당연하게 제자리암 진단비를 지급하게 되고,
피보험자 또한 본인의 진단이 제자리암이라 인지하였기 때문에 별다른 문제 없이 보험금이 정상 지급 되었다 판단합니다.
하지만, 악성종양에 해당하는 C로 시작하는 진단코드가 가능한 상태임에도,
제자리암 D코드가 진단되는 상황이 생각보다 자주 발생합니다.
in situ, pTis 라는 결과가 있다 하더라도 병리학적 구조상 악성에 해당하는 경우도 있습니다.
종양의 침윤 정도가 점막고유층(lamina propria)까지 침범하였다면, 해당내용에 대한 국제 및 국내 기준과 판례에 따라 악성종양으로 인정받을 수 있는 사례가 있으며,
피보험자가 가입한 보험상품의 가입시기와 약관에 따라 충분히 일반암 진단비를 받을 수 있는 경우가 존재합니다.
그러나, 보험회사는 이와 같은 내용을 인지하고 있을지라도 진단명과 진단코드에 근거하여 악성종양이 아니므로 일반암 진단비 지급을 거절하고,
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오늘은 대장내시경 검사에서 용종이 확인되어 점막하박리술을 시행받고, 결장의 점막내 제자리암종(D01.0)으로 진단서가 발행됨에 따라 제자리암 진단비 및 수술비를 지급받았으나 재심사를 통하여 일반암 진단비 및 수술비 차액을 지급 받은 사례를 소개하여 드리겠습니다.
대전에 거주하는 A는 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 이를 제거하는 시술을 받았습니다.
수술 이후에 담당 의사는 “결장의 점막내 제자리암종(질병분류기호 D010)”으로 기재된 진단서를 발행하였고, A는 위 진단서를 제출하고 제자리암 진단비 및 수술비를 지급받았습니다.
한편 A는 인터넷에서 “결장의 제자리암종(질병분류 D010)”으로 진단서가 발행되어도 일반암 진단비를 지급받는 경우가 있다는 글을 보게 되었습니다.
A는 블로그의 사례가 자신과 비슷하다고 판단하고 라온손사에게 상담 전화를 하게 되었습니다.
라온손사는 A로부터 조직검사 결과지를 비롯하여 의무기록과 보험증권 등을 건네받아서 면밀하게 검토하였습니다.
A의 조직검사결과는 “Intramucosal carcinoma in situ”로 보고되어 있었습니다.
한편 “Intramucosal carcinoma”은 점막내암을 의미하고, “in situ”는 암종이 제자리에 있다는 것을 의미합니다. 이러한 이유로 A의 담당 의사는 결장의 점막내 제자리암종(D01.0)으로 기재된 진단서를 발행하였던 것으로 보입니다.
그런데 “Intramucosal carcinoma”은 점막내암으로 분류되므로, “in situ”라고 하더라도 일반암으로 진단되어야 하는 경우가 있습니다.
보상 실무에서 대부분의 담당자들은 진단서의 질병분류에 따라 암진단비를 지급하기 때문에 제자리암(D01.0)으로 기재된 진단서가 제출되면, 담당자가 조직병리보고서의 내용까지 검토해서 일반암 진단비로 지급하는 것을 기대하기 어렵습니다.
한편 병리학적 기준에 따르면, 대장에서 발견되는 선암종은 종양의 침윤 깊이에 따라 질병분류를 다르게 부여하고 있는데, 이러한 임상 기준과 보험금을 지급하는 암의 진단 기준이 서로 일치하지 않아서 A의 경우와 같은 불이익을 받는 경우가 발생하게 됩니다.
A의 경우에도 제거된 선암종이 점막의 기저막 아래로 침윤되었다는 내용이 조직병리보고서에 분명하게 기재되어 있었습니다. 그렇다면 제자리암이 아니라 일반암으로 충분히 판단할 수 있는 내용으로 보이는데, 담당 의사가 TNM병기를 기준으로 제자리암종(D010)으로 진단서를 발행함에 따라 A가 암진단비를 제대로 지급받지 못한 것으로 보입니다.
이에 라온손사는 비록 진단서가 제자리암에 해당하는 질병분류 D01.0으로 발행되었지만, 약관에서 정하고 있는 암의 진단확정 기준에 따르면 일반암으로 진단비가 지급되어야 한다는 내용의 손해사정서를 준비하였습니다.
아울러 한국표준질병사인분류의 체계 및 질병코딩지침서의 형태분류 기준 등을 비롯하여 유사한 사건에서 피보험자가 승소한 판결례 등을 참고자료로 첨부하여 보험금 재심사를 요청하였습니다.
재심사 요청서가 제출되자 보상 담당자는 의료심의를 거쳐서 진단비 추가 지급 여부를 판단하겠다고 안내하였습니다.
그리고 재심사 요청일로부터 1주일이 지나기 전에 보험사는 A에게 일반암 진단비 및 수술비 차액을 모두 지급하였습니다.
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다음 시간에 더욱 유익한 정보로 찾아 뵙겠습니다.
@user-tz7im2jx7u : 너무 유익한 강의입니다.
감사합니당^^
@user-kh4xy3du6s : 선생님 건강검진에서 대장암 검사중 조직검사에서 용종과 선종이 있어서 떼어냈어요
병명 코드는 모르겠고...
조직검사결과: 저등급 이형성 동반 관상선종... 으로 기재되어 있어요..
이런경우는 보험금(경계성 종양이나 제 자리암에)
지급이 되지 않는가요?
병원가서 병명코드를 알아봐야 할까요?
... 
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